A la atención de:

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Nº de Fax:  902106236
Correo electrónico:  soportecliente.es@airliquide.com

 

Por la presente le comunico/comunicamos (*) que desisto de mi/desistimos de nuestro (*) contrato de venta del siguiente bien/prestación del siguiente servicio (*) :
(*) Táchese lo que no proceda.

Nombre del consumidor o de los consumidores: …………………………………………………………………..

Nº de Pedido: ……………………………………………….

Fecha recepción del pedido:  …………………… de ………. de 20….

Dirección del Consumidor:……………………………………………………………………………………………………

CP: …………………….., Localidad:………………………………………………………., Provincia:……………………

En ……………………………………………., el ………………. de ……………………..de 20…..:

 

 

Firma (solo si se presenta en papel):